MEDICINA E MULTICULTURALISMO. DILEMMI EPISTEMOLOGICI ED ETICI NELLE POLITICHE SANITARIE

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La sistematica e massiccia applicazione delle scienze biomediche nella pratica terapeutica contemporanea ha contribuito a attenuare la consapevolezza, che una volta era senso comune, dello statuto meno che ‘esatto’ della medicina. Quella sorta di sigillo della fragilità umana che è la sofferenza del nostro corpo, con il suo corteo di malattie e declino nel tempo, è stata sfidata sempre più apertamente dalla medicina scientifica e, così sembra, per la prima volta con concrete speranze di successo. Allo stesso tempo, però, l’accresciuto potere nelle capacità di intervento ha reso gli obiettivi tradizionali della medicina – sollievo dall’infermità, differimento della morte – inadeguati, nel bene e nel male, a rendere conto della complessa trama di aspettative e desideri che determina la prospettiva entro cui appare iscriversi l’esercizio della medicina scientifica. Se a questi elementi della situazione attuale, qui sommariamente delineati senza alcuna pretesa di completezza, si aggiunge il vincolo irrinunciabile, ancorché ‘scomodo’ per altri versi, del pluralismo dei valori e delle culture – tratto costitutivo delle società a democrazia liberale – non stupisce che anche studiosi tutt’altro che indulgenti verso nostalgie reazionarie, come Sebastiano Maffettone, autore della prefazione al volume qui presentato, possano concludere che «ci sono tutti i segni di una colossale crisi culturale della medicina» (p. VII).

Gli interventi raccolti in Medicina e multiculturalismo offrono molteplici prospettive alla decifrazione dei segni di siffatta crisi, mentre le pagine premesse da Maffettone forniscono una cornice filosofico-culturale assai utile ai fini dell’orientamento e della comprensione delle questioni sul tappeto. Efficace, a questo riguardo, risulta la caratterizzazione della transizione in atto nell’orizzonte cognitivo ed etico della pratica medica contemporanea come passaggio dalla cure alla care (dal curare al prendersi cura), con il che si vuole sottolineare il ruolo sempre più attivo del paziente, con le sue domande di benessere e rispetto della propria individualità e delle proprie scelte, di contro agli effetti spersonalizzanti, e spesso de-responsabilizzanti, di una medicina iper-tecnologizzata o gestita in dispregio del fattore umano.

Se, in generale, è difficile non concordare sulla diagnosi a proposito della costellazione post-positivista che permea la percezione di quanto oggi viene avvertito come insoddisfacente, o finanche inaccettabile, nell’universo medicale, dall’altro lato è pure innegabile, a parere di chi scrive, come troppo di frequente lo scontato distanziarsi dalle oramai screditate etichette di ‘positivismo’ o ‘scientismo’ non faccia che riprodurre quel precario rapporto con la ricerca e l’habitus scientifici che ha connotato le tradizioni intellettuali maggiori del nostro Paese. In particolare, se è plausibile sostenere che una fuoriuscita dalla ‘crisi dei fondamenti della medicina’ non può che prendere congedo dalla tesi positivista circa l’irriducibile irrazionalità (e conseguente espulsione dall’ambito della sensatezza) del discorso sui valori, prefiggendosi, al contrario, come obiettivo quello di porre su basi più persuasive e riconoscibili per le persone il nesso etica/medicina, ciò non dovrebbe in alcun modo darsi a vedere come autorizzazione a tentativi di legittimazione dall’esterno della medicina stessa. Sia che si ricorra alla venerabile idea di legge morale oggettiva, memore del diritto naturale classico e medievale (per lo più rintracciabile sullo sfondo dei frequenti e allarmati interventi delle gerarchie ecclesiastiche cattoliche), sia che si faccia appello a Weltanschauungen più aggiornate (magari invocando la ‘complessità’ come sicuro garante di anti-riduzionismo e pluralismo metodologico), ci si trova di fronte a atteggiamenti tutto sommato insufficienti a rispondere alle sfide poste dall’esigenza di ridefinizione del ruolo della medicina, in quanto nell’uno come nell’altro caso l’‘offerta di senso’ appare muoversi, in misura più o meno accentuata, al di fuori del contesto della prassi e ricerca biomediche, con ricadute spesso autoritarie e pretese di regolazione dall’alto. Certo, si potrebbe osservare che tali atteggiamenti si votano all’irrilevanza pratica, data la realtà ben altrimenti consolidata delle scienze biomediche, delle loro strutture e degli interessi in gioco. E tuttavia, se è il discorso pubblico sulla e della medicina (in primis nei suoi capisaldi classici di diagnosi, terapia e guarigione) che si mostra bisognoso di una riarticolazione sensibile alle istanze individuali e collettive, in parte suscitate dagli stessi successi conoscitivi della biomedicina, il meno che si possa dire è che posizioni come quelle sopra accennate non facciano che ritardare la riappropriazione di dimensioni più umanamente sostenibili alla medicina scientifica contemporanea.

La silloge di Medicina e multiculturalismo, come si è accennato, testimonia di uno spettro variegato di posizioni. I due interventi in apertura e chiusura di Raffaele Prodomo, cui si deve l’iniziativa del volume, si propongono di delineare, sulla scia prevalentemente ma non solo delle ricerche dell’antropologo americano Byron Good (Narrare la malattia, Comunità, Torino 1999), i due poli entro cui intendere l’attuale situazione epistemologica della medicina. Da un lato il paradigma della misurazione quantitativa, proprio della concezione positivista e irrimediabilmente incapace di riconoscere le dimensioni soggettivo-qualitative della malattia; dall’altro il paradigma in gestazione della narrazione, che dà spazio a un approccio interpretativo dell’universo medicale, evidenziando le strategie di costruzione sociale dei significati della malattia e la continua negoziazione delle identità degli attori individuali e culturali di volta in volta coinvolti. Ora, se la valorizzazione di un sapere storico-narrativo è probabilmente un passo obbligato quando si tratti di riguadagnare all’interno della pratica medica il senso di identità biografiche (e sotto questo aspetto il rapporto medico/paziente, le procedure di trasmissione del sapere e la formazione delle nuove generazioni di medici, la ricezione sociale della malattia, appaiono fra i contesti pertinenti), è però altrettanto evidente che ancora molto lavoro resta da fare per chiarirne le modalità di integrazione con le finalità esplicativo-cognitive della medicina scientifica, orientata a individuare le basi biologiche dei disturbi funzionali.

I contributi di Corbellini e Panico si situano, invece, all’interno dell’abituale orizzonte naturalistico della medicina scientifica, rilevandone alcuni mutamenti in atto sia sul piano teorico (l’applicazione del concetto di evoluzione darwiniana alle concezioni di salute e malattia) sia sul piano dell’assistenza e gestione dei sistemi sanitari (l’affermarsi dell’evidence-based medicine). Come illustra Corbellini, filo conduttore della svolta evoluzionistica è l’idea che accanto alle cause prossime delle malattie – della loro insorgenza individuale come della loro distribuzione nella popolazione – agiscono cause remote radicate nel passato evolutivo degli organismi sedimentato nei loro programmi genetici emersi dalla selezione naturale. In altri termini, anche per l’approccio evolutivo la malattia è un fenomeno storico, ma la storia qui a tema è la storia naturale costituita dalle interazioni fra un «organismo particolare, dotato di un genotipo e di un insieme di esperienze ontogenetiche e socio-culturali uniche» (p. 27) e il suo ambiente: la malattia si configurerebbe allora come una ‘incongruenza’ fra le reazioni dell’organismo così inteso e qualche aspetto dell’ambiente: «la medicina evoluzionistica si sofferma sui cambiamenti intervenuti nell’ambiente, rispetto alle condizioni in cui si sono selezionate le nostre predisposizioni genetiche e le caratteristiche funzionali, per spiegare l’origine e la prevalenza delle malattie» (ivi). In generale, l’approccio evoluzionistico sembra promettere un bagno di realtà per la ricerca biomedica di indirizzo sperimentale, troppo spesso incline negli ultimi decenni – e su questa base enfatizzata dai media in un’alternanza poco controllata di euforia e delusione – al reperimento di risposte monocausali a condizioni patologiche di natura per lo più multifattoriale (nuovi farmaci, geni, fattori ambientali), risposte modellate sulle condizioni artificiali di laboratorio e non di rado poi smentite quanto a efficacia terapeutica o portata esplicativa.

In una direzione consimile di riconsiderazione delle linee di sviluppo della biomedicina si iscrive la discussione dell’evidence-based medicine di Panico. Idea centrale della medicina evidence-based è l’esportazione del modello dell’epidemiologia nella valutazione della validità e della rilevanza clinica dell’informazione scientifica. In altri termini, l’approccio quantitativo proprio dell’epidemiologia si propone da filtro ai crescenti flussi di informazione provenienti dalla letteratura medica (nuove tecniche d’intervento o terapie farmacologiche) richiedendo per la loro adozione una comprovata superiorità rispetto alle procedure disponibili. Sembra qui all’opera, oltre all’imperativo di ottimizzazione nell’uso di tecnologie sempre più costose, una esigenza di trasparenza nelle procedure decisionali le cui ragioni si richiede siano riconoscibili anche per il paziente/utente non specialista ma sempre meno disposto a delegare alla figura del professionista le decisioni cruciali sulla propria vita.

Più direttamente attinenti ai problemi del multiculturalismo sono i saggi degli altri autori. Cavicchi, che nel suo contributo compendia spunti di ricerca più ampiamente sviluppati nel recente La medicina come scelta (Bollati, Torino 2000), parte dalla metafora di Babele per contrapporre due concezioni della medicina: l’una segnata dall’arroganza (e quindi babelica nel senso veterotestamentario) che vorrebbe avocare a sé e al proprio paradigma di razionalità oggettivante il monopolio dei trattamenti della persona malata; l’altra più umile (‘babilica’ nell’accezione originaria del termine babilonese che indicava la ‘porta’ o l’‘abitazione del dio’), rispettosa della diversità delle culture e attenta ai significati esistenziali associati alla condizione di infermità e ai suoi possibili rimedi. L’opzione per la medicina babilica vale allora a indicare il senso di una pratica medica finalmente emancipata dalla presa arrogante della tutela paternalistica, così tipica della autolegittimazione della medicina moderna, e aperta al vissuto soggettivo del malato nella sua singolarità e libertà di scelta.

Il saggio di Canavacci affronta invece la questione delle mutilazioni genitali femminili, di sicuro uno dei problemi più scottanti consegnatici dalle ultime ondate immigratorie nella congiunzione che esso esibisce fra esigenza del rispetto dei diritti individuali (inviolabilità della persona), pratiche tradizionali delle comunità di appartenenza, percezione collettiva delle identità culturali che si affacciano nello spazio pubblico dei paesi occidentali a democrazia liberale. Prendendo spunto dallo scambio del 1996 ospitato dalla “Boston Review” fra Yahel Tamir e interlocutrici della levatura di Martha Nussbaum o Frances Kamm (consultabile in rete al sito http://bostonreview.mit.edu), l’autrice discute la lezione corretta che in un’ottica liberale andrebbe tratta dalla riflessione sull’argomento, al di là di autocompiacimenti fuori luogo e nella consapevolezza che la condizione di subordinazione femminile non si aggredisce in concreto senza lasciarsi alle spalle la dicotomia fra pubblico e domestico, tanto cara ai teorici di ispirazione liberale.

La Torre e Manti si occupano entrambi delle condizioni di possibilità teoriche e pratiche della reciproca comprensione e tolleranza nell’epoca del multiculturalismo. Per la prima, l’inaggirabilità della propria cultura come orizzonte di senso preliminare cui qualsiasi progetto di comprensione dell’estraneo resta vincolato non segna il destino dell’incomunicabilità fra diversi a condizione che per essi sia possibile concepirsi a partire da un processo di comune valorizzazione delle differenze costitutive; per il secondo, un ragionevole regime di tolleranza entro cui possano trovare accettabile sistemazione le relazioni terapeutiche nelle società multiculturali, risulta perseguibile quando si ponga mano alla determinazione critica dei rapporti di conversione fra le culture, al di là del nichilismo cognitivo ed etico che spesso accompagna la tesi dell’incommensurabilità tra paradigmi differenti.

Infine, i contributi di Bizzarri e Marchesini offrono, l’uno, una panoramica delle difficoltà di natura statistica e interpretativa poste dai flussi migratori da culture ‘altre’ alle indagini epidemiologiche e una rassegna dei dati al momento disponibili, mentre l’altro si sofferma sul significato paradigmatico delle scelte alimentari, nel quadro di un elogio del mosaicismo multiculturale e di un’analisi del valore della scelta nella costituzione delle identità decentrate e transitorie che percorrono il pluriverso contemporaneo.